FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2024

PASTIKAN JAWABAN ANDA BENAR DAN DIISI DENGAN DATA YANG ASLI

DATA PRIBADI

NISN (wajib diisi) NAMA LENGKAP (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) ANAK KE Pilih Anak Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DARI JUMLAH SAUDARA Pilih Saudara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TELEPON (wajib diisi) EMAIL (wajib diisi) ALAMAT SEKARANG (wajib diisi) KECAMATAN (wajib diisi) KABUPATEN (wajib diisi) KODE POS (wajib diisi) ASAL SEKOLAH (wajib diisi) NPSN SEKOLAH ASAL (wajib diisi)

Data Keluarga

NAMA AYAH (wajib diisi) NO KARTU KELUARGA(wajib diisi) NIK (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Meninggal Dunia/Wafat NO TLP AYAH (wajib diisi) NAMA IBU (wajib diisi) NIK (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Meninggal Dunia/Wafat NO TLP IBU (wajib diisi) NAMA WALI (wajib diisi) NIK (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Meninggal Dunia/Wafat NO TLP WALI (wajib diisi) ALAMAT ORANGTUA (wajib diisi) RT/RW (wajib diisi) DESA/KELURAHAN (wajib diisi) KECAMATAN (wajib diisi) KABUPATEN/KOTA (wajib diisi) PROVINSI (wajib diisi) KODE POS (wajib diisi) PENGHASILAN ORANG TUA PER BULANAN Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu

Jurusan Yang Dipilih

Pilihan Jurusan Pertama Pilih Jurusan Kelas Tahfidz (Agama) Kelas OLimpiade (IPA) Kelas OLimpiade (IPS) Kelas OLah Raga (IPS) Kelas Multimedia (IPA) Kelas Linguistik (IPS) Pilihan Jurusan Kedua Pilih Jurusan Kelas Tahfidz (Agama) Kelas OLimpiade (IPA) Kelas OLimpiade (IPS) Kelas OLah Raga (IPS) Kelas Multimedia (IPA) Kelas Linguistik (IPS)

NILAI RAPORT - SEMESTER 5

KELOMPOK A (UMUM) PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (wajib diisi) PENDIDIKAN PANCASILA & KEWARGANEGARAAN (wajib diisi) IPA (wajib diisi) IPS (wajib diisi) MATEMATIKA (wajib diisi) BAHASA INDONESIA (wajib diisi) BAHASA INGGRIS (wajib diisi) KELOMPOK B (UMUM) SENI BUDAYA (wajib diisi) PENDIDIKAN JASMANI, OLAH RAGA DAN KESEHATAN (wajib diisi) PRAKARYA (wajib diisi)

Keterangan Lain

PHOTO Extension jpg Maksimal 500kb (jika ada)